【実例⑤】脳血管障害〈4〉

[基礎データ] 病名:脳梗塞後遺症、誤嚥性肺炎併発、舌癌手術の既往
患者:70代 男性 Mさん
事前経過
 Mさんは、脳梗塞を発症した脳機能障害と舌癌手術の既往症が重複し、呂律(ろれつ)が回らず、言葉を正しく明瞭に発音できない構語(構音)障害をきたし、併せて、長年の闘病生活からか、四肢の運動機能障害も伴っていました。それでも経口で食事をしていましたが、ある日、気管に食物が入ったことが原因で誤嚥性肺炎(→①)を併発。経鼻経管栄養となった段階で当院に転院されてきました。
当院での治療
 リハビリ入院で最も強く回復を望まれたのは、Mさん、妻とも、口から食事をとることでした。入院後早速、飲み込み機能を評価する嚥下造影検査を実施。バリウムの入った液体やとろみ液、ペースト、ゼリーなどを実際に飲み込む様子をレントゲンで診てみると、軟口蓋挙上不良・閉鎖不全、喉頭挙上不良などが認められ、食べたものが気管に入りそうになる状況が読み取れました。
  本来なら、誤嚥性肺炎の再発防止のため、腹壁に穴を開け、直接胃の中に半消化体の食事を管で注入する「胃ろう」の処置を選択するところでしたが、「胃ろう」に関しても強く拒否されたことを真摯に受け止め、あえて誤嚥の危険が伴うことを承知の上、緊急対応できるサポートのもと、経口摂取で食事をとることとなったのです。
  嚥下造影検査(→②)の際には、食べ物を飲み込むのにラクで誤嚥も少ない上半身の傾斜角度も同時に調べますが、その時に得た結果から、体の姿勢を45度に傾け、少しずつ、全粥、ペースト食を介助で食べさせることとしました。
在宅療養へ
 経口摂取のリハビリのほか、四肢など運動機能のリハビリ、高次脳機能障害のリハビリ等も並行しながら、徐々に退院への準備を進めていきました。ご家族にも、退院後の生活を想定した身体の介助方法、食事の介助方法、食事形態の注意点など繰り返し指導。そして、入院の約2ヵ月半後、めでたく退院することとなりました。
  高次脳機能障害のため、判断力低下や注意障害があり、妻の見守り下での生活ではありますが、デイサービスを利用しながら、Mさんは妻と一緒に、住み慣れた自宅での生活を楽しく送られています。

①誤嚥性肺炎

 食べ物などが誤って気管に入ることが原因で発症する肺炎です。特に高齢者や脳卒中患者に多い要因は、食べ物のように明らかな誤嚥ではなく、不顕性誤嚥といって、口腔内分泌物や胃液が少量ずつ肺内へ侵入する誤嚥。この不顕性誤嚥に合わせて細菌も侵入し、肺炎が引き起こされるケースが多く見られます。

②嚥下造影(えんげぞうえい)検査

 食べ物が安全に飲み込みが出来るかどうかについて、レントゲンの透視検査を利用して評価する検査です。
 口腔内で咀嚼(そしゃく)した後、舌に送り込み、軟口蓋喉頭の動きなどを評価します。その結果から、食事摂取の際の姿勢、食事の形態、水分のとろみ付加などを決め、効果的な摂食・嚥下リハビリへとつなげていきます。